Dializa nerek – przetoka tętniczo-żylna, cewniki i dostęp naczyniowy do dializ

Celem hemodializy jest usunięcie toksycznych substancji z krwi (produktów przemiany materii, leków, toksyn, nadmiaru wody) przez sztuczną błonę półprzepuszczalną. Stosuje się ją w ostrej niewydolności nerek i przewlekłej niewydolności nerek oraz w niektórych zatruciach.

Krew jest podczas zabiegu przepompowywana (wielokrotnie) na zewnątrz ciała do dializatora, gdzie jest oczyszczana. Zabieg wykonywany jest w stacjach dializ. Warunkiem prawidłowej hemodializy jest odpowiedni przepływ krwi przez naczynie, do którego podłącza się dreny dializatora (co najmniej 200–300 ml/min lub więcej). Dostępem do dializy może być cewnik naczyniowy lub wytworzona przetoka tętniczo-żylna (połączenie między tętnicą a żyłą, dzięki któremu zwiększa się przepływ krwi w żyle).

Cewniki do hemodializy

Cewniki do hemodializ mają znaczenie przede wszystkim w przypadkach, gdy potrzebny jest szybki, lub czasowy dostęp, choć wzrasta także ich rola w dostępach przewlekłych. Wyróżnia się dwa rodzaje takich cewników: czasowe i długoterminowe. Do ich zalet należy fakt, że mogą być użyte u każdego pacjenta, technika ich zakładania jest łatwa i powtarzalna a zabieg hemodializy może być przeprowadzony zaraz po założeniu cewnika co ma znaczenie w sytuacjach nagłych. Wady cewników do dializ są następujące: stosunkowo dość duża liczba powikłań (zakażenia w wyniku namnażania się bakterii na cewniku czy zakrzepica w świetle cewnika lub w żyle), mniejsze przypływy krwi niż w przypadku przetok tętniczo-żylnych oraz nietrwałość dostępu w porównaniu z przetokami naczyniowymi.

Cewniki czasowe zakłada się w przypadkach nagłych: ostrej niewydolności nerek, zatruć oraz czasowo w okresach wygajania się przetok tętniczo-żylnych (do 3 tygodni). Gdy zabiegi dializ będą trwać dłużej niż 3 tygodnie zakłada się cewniki długoterminowe. Cewnik można założyć czasowo również u pacjentów przygotowywanych do dializ otrzewnowych, przygotowywanych do przeszczepienia nerki oraz w przypadku utraty przetoki tętniczo–żylnej np. z powodu zakażenia.

Cewniki mają dwa kanały – tętniczy i żylny. Zapewnia to niezależny przepływ krwi. Dreny dializatora podłącza się bezpośrednio do cewnika. Cewniki czasowe są łatwe do przezskórnego wprowadzenia do naczynia i wymiany. Mogą być stosowane do kilku tygodni. Wprowadzenie cewników długoterminowych jest również proste, choć wymaga kontroli angiograficznej z wykorzystaniem fluoroskopu (promieni rentgenowskich).

W zależności od miejsca nakłucia dobiera się odpowiednią długość cewnika. Typowymi miejscami wkłuć mogą być żyły szyjne, żyły udowe czy rzadziej żyła podobojczykowa. Najczęściej jest to żyła szyjna wewnętrzna prawa.

Przetoka tętniczo-żylna w dializie nerek

Dobrze wykonana przetoka tętniczo-żylna jest najlepszym sposobem na dostęp naczyniowy u pacjentów dializowanych przewlekle. Przetoki między żyłą a tętnicą (połączenia) zapewniają bardzo duży przepływ krwi niezbędny do procesu dializy (600–1200 ml/min). Mogą być utworzone z własnych naczyń chorego lub z użyciem materiału sztucznego. Badania pokazują, że przetoki wytworzone z naczyń chorego dłużej pozostają drożne i rzadziej ulegają zakażeniom.

Najlepszym rozwiązaniem jest takie planowanie wytworzenia dostępu naczyniowego do dializy, aby możliwe było zapewnienie czasu do przystosowania przetoki do pracy, co trwa kilka tygodni (około 6–8 choć czasem nawet 12 tygodni). Jeśli wcześniej niezbędne są dializy chory może mieć czasowo założony cewnik naczyniowy. Przetokę wytwarza się na kończynie górnej, która nie jest dominująca czyli na lewej kończynie u osoby praworęcznej a na prawej u leworęcznej. Przed zabiegiem sprawdzana jest również drożność naczyń, tak aby nie dopuścić do niedokrwienia kończyny po zabiegu wytworzenia przetoki.

Najczęściej drożność tętnic sprawdza za pomocą prostego testu Allena. Polega on na zaciskaniu tętnic przedramienia i puszczaniu ich pojedynczo oraz obserwowaniu ukrwienia kończyny. Mierzy się również ciśnienie na obydwu kończynach górnych tak by wykryć ewentualne zwężenie tętnicy podobojczykowej. Czasami wykonuje się także USG Doppler naczyń kończyn górnych.

Zabieg wytworzenia przetoki tętniczo-żylnej wykonuje się w znieczuleniu miejscowym lub przewodowym (znieczulona jest tylko kończyna operowana). Chory pozostaje w szpitalu kilka dni. Szwy zdejmuje się po 7–10 dniach.

Jak wspomniano wcześniej tak zwane dojrzewanie przetoki może trwać nawet 12 tygodni a niekiedy zdarza się, że przetoka okazuje się niezdatna do użytku. Jednak nawet wówczas dochodzi do poszerzania się pozostałych żył, które następnie można wykorzystać do wytworzenia kolejnej przetoki.

Przetoka tętniczo-żylna – możliwe powikłania

Powikłaniem w przypadku wytworzenia przetoki tętniczo-żylnej może być jej zakrzepica. W celu potwierdzenia zakrzepicy wykonuje się badanie USG Doppler naczyń. Istnieją różne metody leczenia zakrzepicy przetoki od trombolizy wewnątrznaczyniowej do chirurgicznego usunięcia skrzepliny. Innym powikłaniem występującym po zabiegu utworzenia przetoki tętniczo-żylnej jest obrzęk ramienia. Zazwyczaj jest on niewielki i nie wymaga leczenia. Jednak gdy obrzęk jest masywny jego powodem jest zazwyczaj zwężenie lub zamknięcie światła żyły odprowadzającej lub żyły podobojczykowej, pnia ramienno-głowowego czy żyły głównej górnej i nadciśnienie żylne.

W przypadkach znacznego obrzęku często konieczne jest leczenie zabiegowe i udrażnianie żyły. Kolejnym z możliwych powikłań jest zakażenie przetoki. Częściej zakażeniu ulegają przetoki z wykorzystaniem sztucznych protez naczyniowych. Powstaniu zakażenia sprzyjają powierzchowne położenie przetoki, częste wkłucia (czasem w nie całkiem jałowych warunkach) oraz zaburzenia odporności, które są częste u chorych dializowanych. Zawsze konieczna jest antybiotykoterapia a czasami niezbędne jest także jej wycięcie. Czasem w przebiegu zakażenia a czasem bez zakażenia powstaje tętniak rzekomy, czyli poszerzenie się naczynia.

Przyczyną jego powstania może być wielokrotne nakłuwanie przetoki. Tętniak powiększając się może powodować nawet martwicę skóry nad przetoką i grozi to jego pęknięciem. Wówczas wykonuje się operację naprawczą lub zabieg wewnątrznaczyniowy. Innym powikłaniem może być niedokrwienie kończyny w przebiegu zespołu podkradania. Ciśnienie krwi w dalej położonych tętniczkach się obniża a powrót żylny jest duży co sprawia, że mniej krwi tętniczej dociera do tkanek. Objawy mogą być subtelne (najczęściej) jak np. ochłodzenie palców lub znaczne (rzadko) jak owrzodzenia i martwica. Zazwyczaj nie jest konieczne leczenie i wystarcza obserwacja. Jednak w przypadku znacznego niedokrwienia konieczne bywa leczenie operacyjne lub wewnątrznaczyniowe.