Paracenteza – nakłucie jamy brzusznej i otrzewnej

Co to jest paracenteza?

Paracenteza to nakłucie jamy brzusznej, które ma na celu pobranie materiału biologicznego do badania laboratoryjnego. Procedurę można umownie podzielić na diagnostyczną i terapeutyczną, do każdej są oddzielne wskazania. Głównym wskazaniem do zabiegu jest wodobrzusze, tj. obecność płynu wewnątrz jamy otrzewnej, która jest wyścielona jest błoną surowiczą pokrywającą narządy jamy brzusznej. Klasycznie płyn puchlinowy widać w badaniu sonograficznym (USG) pomiędzy pętlami jelita grubego i cienkiego, pod torebką wątroby i zachyłkach otrzewnej.

W obrazie USG płyn puchlinowy jest echo-ujemny, tzn. czarny i kontrastuje się dość łatwo z narządami wewnętrznymi. Płyn powstaje z różnych przyczyn. Może mieć tło zapalne, nowotworowe i związane z tzw. nadciśnieniem wrotnym, czyli podwyższonym ciśnieniem w układzie żyły wrotnej, która doprowadza krew z jelit do wątroby. Paracenteza diagnostyczna zazwyczaj wykorzystywana jest do rozpoznania przyczyn niewielkiego wysięku w otrzewnej.

Zobacz również: Gdzie boli trzustka?

Płyn otrzewnowy oddaje się do oceny laboratoryjnej, aby wykluczyć obecność krwi, komórek zapalnych lub nowotworowych oraz m.in. oznaczyć poziom albumin (białek osoczowych odpowiadających za częściowo za ciśnienie krwi). Paracenteza terapeutyczna skupia się na leczeniu wodobrzusza ciężkiego, które powoduje duszności (z reguły płyn objętościowo może sięgać aż 15 litrów) oraz leczeniu wodobrzusza opornego na leczenie farmakologiczne.

Paracenteza – jak się przygotować?

Chory najlepiej powinien być na czczo, zabieg wykonujemy zazwyczaj rano. Ułatwia to procedurę ze względu na konieczność wykonania USG jamy brzusznej przed zabiegiem. Spożycie posiłku powoduje trudności diagnostyczne ze względu na obecność gazów przysłaniających obraz narządów brzucha. Przy znacznej objętości płynu puchlinowego USG może okazać się zbędne. Wcześniej chory powinien zostać poinformowany o wskazaniach i przeciwwskazaniach do paracentezy, możliwych powikłaniach oraz innych opcjach leczenia.

Po udzielonej informacji podpisuje świadomą zgodę. Badania przed procedurą obejmują oznaczenie morfologii krwi obwodowej do oceny poziomu płytek krwi oraz czasy krzepnięcia – PT i APTT, aby wykluczyć możliwość przedłużonego krwawienia po nakłuciu lub ewentualne krwawienie do jamy otrzewnej. Skaza krwotoczna płytkowa i osoczowa stanowi zatem przeciwwskazanie. Jeżeli u chorego stwierdzi się zaburzenia krzepnięcia to można podać płytki krwi (gdy w morfologii ich ilość spadnie poniżej 50 tys/mm3) lub osocze co uzupełnienia czynników krzepnięcia. Przedłużony czas protrombinowy może być wskazaniem do podania witaminy K.

Przeciwwskazania do paracentezy:

• ciężki stan chorego,
• ostry brzuch,
• skaza krwotoczna,
• zespół wewnątrznaczyniowego wykrzepiania (DIC).

Jak wygląda paracenteza?

Przygotowanie pola nakłucia polega na miejscowym odkażeniu skóry preparatem aseptycznym i znieczuleniu lignokainą metodą nasiękową (miejscowo). Do nakłucia wykorzystuje się dłuższą igłę z podłączonym zestawem do drenażu płynu. Miejscem jest tzw. odwrotny punkt McBurneya – znajdujący się nad lewym talerzem biodrowym w okolicach podbrzusza (dół brzucha po lewej). Przy niewielkiej ilości płynu w otrzewnej można podłożyć niewielki wałek pod prawą okolicę lędźwiową, aby ułatwić grawitacyjnie ewakuacje płynu. Drenaż trwa od kilku do kilkunastu minut. Pacjenci bardzo rzadko narzekają na ból. Nakłucie jamy brzusznej w znieczuleniu jest prawie niewyczuwalne.

Po zakończeniu procedury mierzy się ciśnienie tętnicze i podaje 250–500 ml płynu wieloelektrolitowego do żyły. Jeżeli usuwamy znaczne ilości płynu puchlinowego może być potrzebne przetoczenie albumin (białek krwi), aby choremu nie spadło ciśnienie tętnicze. W czasie nakłucia leczniczego można pobrać kilka probówek do badania cytologicznego, histopatologicznego oraz oznaczania poziomu albumin i krwinek białych (neutrofilów, odpowiadających za odporność organizmu). Paracenteza może być zatem zabiegiem diagnostyczno-terapeutycznym. Przy pobieraniu płynu na ślepo, można nakłuć ścianę jelita grubego, zwłaszcza, jeżeli ilość płynu jest niewielka. Obecnie powszechnie wykorzystujemy USG, aby zniwelować ryzyko nakłucia naczyń i jelita. Paracenteza pod kontrolą USG jest bardzo bezpieczna i pozostaje metodą z wyboru (najczęściej wykonywaną) w diagnostyce wodobrzusza. Przetaczanie albumin nie jest potrzebne, gdy objętość ewakuowanego płynu nie przekracza 4–5 litrów.

Przyczyny wodobrzusza

Wodobrzusze, tj. obecność płynu w jamie otrzewnej najczęściej powodowane jest przez nadciśnienie wrotne w przebiegu przewlekłych chorób wątroby związanych z jej trwałym uszkodzeniem. W czasie, gdy w żyle wrotnej rośnie ciśnienie, dochodzi do uwalniania z tkanek obwodowych licznych substancji chemicznych o działaniu rozszerzającym naczynia, które pośrednio powodują przesiąkanie płynu z krwi do jamy otrzewnej. Dodatkowym mechanizmem jest również wzmożona aktywność układu renina-angiotensyna-aldosteron, która pojawia się przy zjawisku poszerzenia naczyń trzewnych i wynika z pobudzenia czynności hormonalnej nerek. Hormon aldosteron powoduje retencję sodu we krwi i sprzyja pogłębieniu wodobrzusza.

Do głównych przyczyn zbierania się płynu w otrzewnej zaliczamy:

• marskość wątroby (tło alkoholowe, zapalne),
• przebyte zapalenie trzustki,
• przewlekłą i zaawansowaną niewydolność krążenia,
• zapalenia jamy otrzewnej, gruźlicze lub autoimmunologiczne,
• zespół nerczycowy,
• nowotwory jajników, wątroby, przerzuty.

Możliwe powikłania i rokowania po zabiegu paracentezy

Paracentezę wykonuje się w sytuacji, kiedy nie ma efektów leczenia zachowawczego lub gdy wodobrzusze jest bardzo uciążliwe dla chorego (np. powoduje duszności). Jest zabiegiem bezpiecznym i można go wielokrotnie powtarzać bez szkody dla chorego. Najczęściej powikłania wiążą się z niedostatecznym odkażeniem miejsca nakłucia i miejscową infekcją. Przedłużone krwawienie występuje przy niewyrównanej gospodarce krzepnięcia. Przekłucie naczynia krwionośnego może spowodować miejscowe krwawienie do jamy otrzewnej co nie wiąże się z większymi konsekwencjami dla chorego. Potencjalnie najgroźniejszym powikłaniem jest spadek ciśnienia tętniczego i niedobiałczenie chorego po upuszczeniu znacznej ilości płynu, tj. powyżej 5–6 litrów.

Dlatego profilaktycznie podajemy płyny elektrolitowe i albuminy, aby zapobiegać spadkom ciśnienia. W czasie paracentezy dodatkowo monitorujemy tętno i ciśnienie. Rokowania po zabiegu są różne w zależności od przyczyn wodobrzusza. Badanie płynu pozawala ustalić etiologię nadciśnienia wrotnego oraz współistniejące zakażenie (bakteryjne spontaniczne zapalenie otrzewnej). W przypadku marskości wątroby lub nowotworów jajnika lub zmian przerzutowych rokowania są poważne. Przyczyny zapalne są potencjalne odwracalne (leczenie przeciwprątkowe w gruźlicy lub sterydy w toczniu rumieniowatym, zapalenie wątroby typu C). Aby zapobiegać nawracaniu wodobrzusza stosuje się w pierwszej kolejności ograniczenie soli w diecie oraz leki moczopędne, takie jak furosemid i spironolakton. Postępowanie uzależnione jest również od wyników badania cytologicznego i histopatologicznego.

Paracenteza w laryngologii (ucha)

Polega na przebiciu się przez błonę bębenkową w uchu środkowym celem pobrania materiału do badania mikrobiologicznego. Zabieg poprzedza znieczulenie miejscowe z użyciem lidokainy. W czasie nakłucia można częściowo usunąć wydzielinę ropną. Do wskazań należy zapalenie ucha środkowego z wysiękiem ropnym, obecność krwi w uchu po urazie, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jako powikłanie zapalenia ucha środkowego.

Bibliografia

Koualaouzidis A Diagnosis of spontaneus bacterial peritonitis: An update on leucoctyte esterase reagent strips, World J Gastroenterol. 2011 Mar 7; 17(9): 1091-1094

Farmakologia Wyd. Śląsk. Katowice 2011 pod redakcją naukową : E. Obuchowicz, Małecki A., Kmieciak-Kołada, Okopień B.

HG. Boeninghaus, Otolaryngologia, PWN 1992 Warszawa

Runyon BA. Paracentesis of ascitic fluid. A safe prcedure. Arch Intern Med. 1986 Nov; 146(11): 2259-61

Romanelli AG., La Villa G. i wsp. Long-Term albumin infusion improves survival in patient with cirhosis and ascites: An unblinded randomized trial. World J Gastroenterol. 2006 Mar 7; 12(9): 1403-1407